LA ANSIEDAD CONDICIONADA EN CANCER PEDIÁTRICO

[Antonio]

LA ANSIEDAD CONDICIONADA EN CANCER PEDIÁTRICO


INTRODUCCION

      Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica de los estudios psicológicos que se han llevado a cabo hasta este momento para solucionar el problema de la ansiedad condicionada a las pruebas médicas.En la intervención en cáncer tanto durante el tratamiento como en las fases de diagnóstico y seguimiento, los enfermos deben sufrir reconocimientos muy dolorosos, esto supone un problema especialmente si los pacientes son niños.

      Durante los años 80  se realizaron algunas investigaciones para verificar la eficacia de las técnicas conductuales a la hora de disminuir la ansiedad a las pruebas y la percepción de dolor de los enfermos pediátricos.

      Expondré las principales conclusiones extraidas en estos estudios y propondré finalmente un programa de tipo preventivo para niños con leucemia que aún no hayan condicionado aversivamente las pruebas.

EL CANCER PEDIATRICO

      El cáncer sigue siendo hoy en día una de las enfermedades más temidas por la mayor parte de las personas. Se causa por un crecimiento excesivo e incoordinado de la masa tisular anormal que no está sujeta a los controles normales del organismo y que, además, posee la capacidad de invasión, destrucción de estructuras vecinas y diseminación, por lo que normalmente acarrea la muerte si se deja que evolucione libremente.

      Según datos de la OMS una de cada 5 personas muere de cáncer en los países desarrollados. Cada año se diagnostican 6.000.000 de casos nuevos en el mundo y 4.000.000 mueren por esta enfermedad; en España se habla de 150.000 casos nuevos al año y se cifra en 70.000 el número de muertes anuales por esta causa.

      El cáncer, en contra de la idea más extendida, no es una enfermedad única ya que en esta denominación se incluyen una multitud de diferentes procesos clínicos, con un comportamiento completamente diferente de unos a otros, y que tienen como característica común el que son procesos debidos a un crecimiento incontrolado de los tejidos y órganos en los que se origina.

      Los cánceres en niños son mucho menos frecuentes que en la población adulta, aún así constituyen, después de los accidentes de tráfico, la segunda causa de mortalidad entre los niños de más de un año.

      A pesar de estos datos se han realizado importantes avances en el tratamiento y un gran porcentaje de niños alcanzan la remisión completa.

      Los cánceres más comunes en niños son las leucemias, sobre todo la leucemia linfoblástica aguda (LLA), con un porcentaje aproximado del 83% de incidencia, el resto de casos se reparte entre otros tipos de leucemia tumores cerebrales y linfomas Hodking.

El tratamiento de la leucemia

      La leucemia es una enfermedad tratable aunque algunos tipos responden al tratamiento mejor que otros. En todos los casos es importante tratar la enfermedad con prontitud y correctamente para conseguir los mejores resultados.

      El objetivo del tratamiento para todas la leucemias agudas es la curación. Existen diversas formas de tratamiento entre ellas destacan la quimioterapia, la radioterapia y el trasplante de médula ósea.

      En el caso de la LLA, La más común en los niños, un programa tipo de tratamiento constaría de las siguientes fases.

      Introducción

      Es la primera fase del tratamiento, suele durar de 3 a 4 semanas, durante las que se administra una secuencia de medicamentos para lograr la remisión es un tratamiento bastante intenso y es necesario que el niño esté ingresado.

      Los medicamentos se administran por vía oral, intramuscular e intravenosa.

     Tras esta fase muchos niños alcanzan la remisión con su médula y sangre normalizadas y muchos virtualmente sanos.

      Consolidación

      Tras la inducción con frecuencia hay otro tratamiento intensivo con la introducción de nuevos medicamentos antes o después del tratamiento del sistema nervioso central.(SNC).

      Tratamiento del SNC

      Esta fase se hace necesaria debido a que las células leucémicas pueden penetrar en el SNC, donde no son debidamente tratadas por los agentes quimioterapeúticos a causa de una barrera sangre –cerebro que impide a la mayoría de las drogas pasar del torrente sanguíneo al líquido espinal.

      Normalmente este tratamiento se lleva a cabo desde la fase de inducción y suele consistir en una serie de punciones lumbares ( PLs) , en la que los fármacos de las quimioterapia se inyectan en la médula, combinado con altas dosis de drogas intravenosas e irradiaciones craneales.

      La elección del tipo de tratamiento del SNC depende de la edad del niño, el tipo de leucemia y normalmente de la cuenta inicial de leucocitos.

      Esta fase de la intervención suele durar entre 3 y 4 semanas.

      Mantenimiento

      La idea es eliminar completamente cualquier célula leucémica residual y el tratamiento consiste en la administración repetida de fármacos, en la mayoría se trata de medicación por vía oral, también se incluyen antibióticos como prevención de infecciones ya que la bajada de leucocitos debido al tratamiento con quimio suele hacerles muy vulnerables a ellas.

      Es normal detener el tratamiento en niños que llevan dos o tres años en remisión completa. Antes de suspenderlo se examina la médula y el líquido céfalo raquídeo.

      Si estas pruebas son normales el niño deberá seguir sometiéndose a revisiones mensualmente durante unos años, habitualmente 5.

      Las revisiones incluyen análisis de sangre y aspiración de médula ( AM).

LA ANSIEDAD CONDICIONADA A LAS PRUEBAS MEDICAS

      El momento del diagnóstico de leucemia y las fases de tratamiento suponen un duro golpe tanto para el niño como para sus padres.

      Los enfermos se ven apartados de su ambiente natural y tienen que someterse a continuas pruebas.

      Habitualmente deben permanecer ingresados durante algunos meses, se encuentran en un ambiente extraño y deben dejar de realizar gran parte de sus actividades cotidianas. 

      Esto, unido a los síntomas propios de la enfermedad y  a los efectos secundarios de la quimio y radioterapia, como son los vómitos, la fatiga, la caida del cabello...hacen del proceso de tratamiento una época muy aversiva para el niño.

      Sin embargo los enfermos de leucemia y sus padres suelen referir que la AM y las PLs son de largo los eventos más dolorosos y traumáticos en todo el proceso terapeútico.

      La AM es una prueba diagnóstica en la que se recoge una muestra de líquido medular, para ello se introduce una larga aguja a través del esternón.

      La PL se suele utilizar durante el tratamiento, se introduce una aguja en la cresta ilíaca o la espina dorsal para poder inyectar los fármacos directamente en el líquido medular.

      Se trata de pruebas considerablemente dolorosas. Hay que tener en cuenta además que numerosos estudios demuestran que los niños soportan peor los dolores producidos por agentes externos que cuando se trata de un dolor de un órgano interno.

      Es muy frecuente que los niños condicionen aversivamente las AM y las PL y aparezcan en ellos muestras visibles de ansiedad anticipatoria.

      Algunos presentan náuseas, vómitos, sarpullidos e insomnio en los días anteriores al reconocimiento médico.

      Lo más habitual es que durante las pruebas o inmediatamente antes los niños se vuelvan incontrolables y sea preciso sujetarles a la fuerza para que se pueda hacer  o arrastrarles hasta el lugar donde se realiza.

      Esta resistencia suele provocar que sean necesarios varios pinchazos hasta que se consigue introducir la aguja adecuadamente.

      Todo ello hace que el entorno de la prueba sea mucho más aversivo para el niño.

      Es frecuente además que generalicen su ansiedad a otro tipo de intervenciones y  muestren resistencia ante los análisis  de sangre o las  inyecciones intravenosas.

      Hay que tener en cuenta que los enfermos de leucemia deben someterse con gran frecuencia por estas pruebas durante el tratamiento y seguirán haciéndolo una vez al mes en el seguimiento.

      A pesar de haber pasado por numerosas PLs y AMs  pueden ser necesarios hasta tres años desde la primera AM para que los niños dejen de resistirse, aunque siguen mostrando síntomas de ansiedad.

      Se ha intentado buscar una solución para disminuir la aversividad de la AM y la PL y facilitar así el trabajo de las enfermeras.

      La AM incluye tres tipos de dolor: el pinchazo de la aguja, un dolor bastante intenso y una sensación de opresión cuando la aguja atraviesa el periosteo y por último un intensísimo dolor y sensación de ahogo al succionar el líquido medular.

      En la PL sucede algo similar ya que la sensación más desagradable y dolorosa se tiene cuando los medicamentos se introducen en la médula, incluye también sensaciones de frío y calor.

      Normalmente se aplica un anestésico local que insensibiliza la piel y el hueso, pero que no disminuye el dolor relacionado con la extracción del líquido medular.

      En España lo más habitual es que se aplique anestesia total cuando hay que realizar estas pruebas. Se trata de una solución rápida y cómoda, pero no se tienen en cuenta los riesgos que puede suponer, especialmente en niños muy pequeños, que de por sí están recibiendo una medicación muy agresiva por el propio tratamiento.

      Fue en estados Unidos durante la década de los 80 cuando se pensó en abordar este problema con programa s de tipo psicológico.

      Algunos paquetes cognitivo conductuales se habían mostrado efectivos para tratar el miedo al dentista en los niños, se pensó que técnicas similares podrían servir para descondicionar la ansiedad de los niños con leucemia.

TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

      Loas primeras investigaciones llevadas a cabo por psicólogos se dedicaron a analizar en profundidad el tipo de comportamientos que manifestaban los niños antes y durante la AM y la PL.

      Así Jay, Ozolins y Caldwell diseñaron la Escala Observacional de estrés conductual ( OSBD), este instrumento se hizo para registrar las conductas de ansiedad en los niños. Lo utilizaron para ver las diferencias en cuanto al nivel de ansiedad según la edad de los niños que recibían AM.

      Estudiaron un grupo de 42 pacientes con edades entre 2 y 20 años, los resultados apuntaban a que el nivel de ansiedad era significativamente mayor a menor edad del paciente.

      Katz, Kellerman y Siegle utilizaron una escala de observación conductual para verificar si aparecía habituación con la repetición de las AM.

      Hicieron un seguimiento a un grupo d 115 pacientes, y comprobaron que no se daba la habituación.

      Además constataron que la edad era un predictor del nivel de ansiedad ya que aparecían puntuaciones más altas en los más pequeños.

      Le Baron y Zelter volvieron a confirmar en 1984 que a menor edad del enfermo mayores eran los comportamientos ansiosos. Sin embargo un dato importante era que si bien las conductas manifiestas como el gritar, llorar o intentar escapar disminuían con la edad; los autoinformes indicaban el mismo nivel de ansiedad y respuestas como la rigidez muscular aumentaban con la edad. Es decir, no es que aparezca habituación a la prueba sino que los niños aprenden a controlar sus comportamientos desadaptativos, aunque el nivel de malestar sigue siendo muy parecido.

      El primer intento de tratamiento se realizó en 1982 Hildgard y Le Baron.

      Intentaron disminuir la ansiedad utilizando la hipnosis como técnica de distracción durante la AM y la PL.

      Comprobaron la eficacia con un grupo de 24 niños  a lo largo de varias AM.

      El método de inducción hipnótica que utilizaron incluía imaginación, el entrenamiento previo en la técnica se realizaba de forma individual y el psicólogo acompañaba al niño durante la prueba.

      Las medidas de línea base se hicieron mediante el registro de conductas de los niños durante la AM, antes de la intervención; encontraron una disminución importante de la ansiedad después del entrenamiento en hipnosis.

      Tanto el tipo de instrucciones como la forma de medida no aparecen descritos con el suficiente detalle como para poder extraer una conclusión.

      Kellerman, Zelter y Dash en 1983 utilizaron también la hipnosis en un estudio con 16 adolescentes que recibían AM.

      Se trataba de una técnica de inducción inicial que incluía fijación ocular o elevación del brazo, después iban dando instrucciones para ir relajando progresivamente los músculos y para tener una respiración rítmica, lente y profunda.

      Cuando llegaban a un estado de relajación se les decía que imaginasen que estaban en su lugar preferido.

      Según aumentaba el estado de relajación se les seguían dando instrucciones para aumentar su bienestar y disminuir su ansiedad .

      Se encontró un descenso de la ansiedad subjetiva después de la intervención.

      El primero que aplicó un paquete de técnicas conductuales  a este problema fue Dahlquist en 1985.

      Se trataba de un estudio piloto con tres niños de entre 11 y 13 años.

      Les aplicó un programa de 4 sesiones que incluía entrenamiento en relajación e imaginación, modelado y reforzamiento positivo por practicar la relajación durante la AM.

      La línea base incluía medidas de autoinforme de dolor y ansiedad y observación.

      Aunque en este estudio muchas variables no fueron controladas los resultados indicaban una disminución de la ansiedad y apuntaban que este tipo de técnicas podían ser efectivas.

      Mc Grath y De Veber en 1986 aplicaron otro paquete de técnicas a un grupo de 14 niños.

      En 4 sesiones que hacían 6 semanas antes de la PL entrenaron a los niños en imaginación, les proporcionaron información sobre el procedimiento de la prueba, hicieron ensayos en los que se hacía un rol-playing de una PL con un muñeco. Les daban estrategias sencillas de distracción como apretar la mano de su madre e intervinieron a nivel cognitivo intentando cambiar el leguaje que los niños tenían con respecto al dolor.

      La línea base era la puntuación media obtenida en los termómetros de ansiedad que habían contestado los padres y las enfermeras en los 24 meses anteriores a la intervención.

      A pesar de que los autores indican que se produjo una reducción significativa de la ansiedad, y que se mantuvo durante un seguimiento de 6 meses; el procedimiento y las medidas no aparecen descritos con la suficiente precisión como para extraer conclusiones sobre la eficacia de esta intervención.

      Jay y cols. En 1985 realizaron un estudio piloto con 5 pacientes de entre 3 y 7 años.

      Aplicaron un paquete de tratamiento que incluía: modelado filmado, ejercicios de respiración, reforzamiento positivo, imaginación emotiva y rol-playing. Los resultados obtenidos les animaron a volver a aplicar este programa a un grupo más amplio  comparando su eficacia con la de los efectos del Valium.

      Lo hicieron en 1987 con un grupo de 56 niños y los resultados indicaron que las técnicas psicológicas eran más efectivas que el valium a la hora de disminuir la ansiedad.

      Se trata de uno de los trabajos más exhaustivos y rigurosos que se han realizado hasta la fecha y por eso describiré más adelante con detalle su procedimiento.

      Katz en 1987 comparó la eficacia de un método que incluía una vez más la hipnosis, con otro que se basaba en la distracción.

      El grupo al que se le aplicó hipnosis recibía instrucciones de inducción en las que se incluía respiración e imaginación.

      Al otro grupo simplemente se le distraía con sesiones de juego antes de la AM.

      Previamente se habían tomado medidas de ansiedad mediante observación conductual y autoinformes de miedo y dolor en 3 AM.

      Los resultados confirmaron la mayor eficacia de la hipnosis frente a la distracción a la hora de disminuir la ansiedad en las medidas de autoinforme, no hubo diferencias significativas en la observación.

      Kuttner y cols. En 1988 compararon la eficacia de las técnicas de distracción frente alas que incluían imaginación e inducción hipnótica.

      Los métodos de distracción eran tanto de tipo conductual , incluían actividades como hacer pompas de jabón o jugar, como de tipo cognitivo.

      La condición de hipnosis con imaginación consistía en instrucciones para alcanzar un estado de relajación profundo y a continuación se les contaba una historia que debían imaginar, esto se hacía durante la AM.

      Los resultados en una primera intervención parecían  indicar que la efectividad de un programa u otro dependía de la edad de los niños.

      El tratamiento que incluía la hipnosis y la imaginación resultaba más efectivo en los niños más pequeños, de 3 a 6 años; y era tan efectivo como la distracción en los pacientes de 7 a 10.

      Sin embargo en un segunda intervención en que aplicaron los dos tratamientos estas diferencias desaparecieron, los autores atribuyen estos resultados a que el programa de distracción requería por parte del niño un papel mucho más activo a la hora de manejar su ansiedad.

      Puede que el hacerse más responsable para manejar sus emociones resultara más difícil para un niño pequeño, lo que podría explicar que de 3 a 6 años les fuera más útil el programa de hipnosis.

      La poca consistencia de estos datos no permite tener en cuenta de forma fiable estas diferencias.

      Manne y cols. 1990 realizaron uno de los últimos trabajos en este campo y demostraron que una técnica muy simple de distracción resultaba efectiva para disminuir la ansiedad. Lo hizo con un grupo de niños que iban a recibir inyecciones intravenosas.

      El niño tenía que hinchar un globo mientras que su madre le animaba contando en voz alta mientras el niño seguía soplando, se les  premiaba con de forma contingente por inflar el globo y no mover el brazo cuando les pincharan.

      En el estudio inicial con 23 niños ,después de haber entrenado a los padres en la técnica los resultados indicaron una disminución de la ansiedad.

     Esta técnica sólo se usó como distracción en inyecciones intravenosas  que son mucho menos dolorosas que la AM y la PL, por lo que no está claro que pueda resultar efectivo para estas dos pruebas.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE JAY Y COLS. 1987.

      Este programa de tratamiento es el más completo que se ha realizado hasta la fecha, obtuvo muy buenos resultados y sus métodos de medición de la ansiedad aparecen referidos con exactitud;  cuenta con medidas en una escala de observación, con una fiabilidad interjueces del 85% y también con medidas de  autoinforme.

      Se aplicó a un grupo de 56 niños que debían someterse a AM.

      Se diseñó partiendo de la base de un programa similar que Elliot había aplicado en el tratamiento de quemaduras que incluye intervenciones muy dolorosas.

      La intervención se realizaba  antes de la AM y las técnicas utilizadas fueron las siguientes:

      Respiración

      Se trataba de un ejercicio sencillo que permitía que los niños disminuyeran su nivel de activación las instrucciones que se les daban eran las siguientes.

      Imagina que eres un gran neumático. Inspira profundamente y llena la cámara con todo el aire que puedas para que esté bien hinchada.

      Ahora lentamente deja salir el aire notando como suena sshhh...notas el sonido del aire saliendo lentamente de la cámara. Tienes que dejar salir todo el aire hasta que no quede nada.

      Ahora vas a volver a hinchar la rueda otra vez.

      Reforzamiento Positivo

      Se enseñaba un trofeo a los niños y les decían que lo recibiría como premio si demostraban valentía durante la prueba, demostrar valentía consistía en hacer el ejercicio de respiración y quedarse tumbado muy quieto.

      El estar quieto facilita el trabajo de la enfermera y hace que la prueba sea más corta y la respiración les ayuda a disminuir la activación fisiológica y les distrae.

      Imaginación Emotiva

      En una entrevista les preguntaban a los niños cúal era su superhéroe preferido. Se iba construyendo en imaginación una historia en la que fuera relativamente creible la presencia del héroe en la  prueba médica.

      Un ejemplo de historia podría ser este

       Imagina que Superman ha ido a tu casa y te ha dicho que necesita un ayudante para combatir el crimen, cree que puedes ser el adecuado pero para ello deberás demostrárselo superando una prueba que se llama AM.

      Para que sea más fácil Superman te ha dado parte de sus superpoderes que te permitirán pasar las pruebas con menos dolor ya que podrás hacer profundas inspiraciones y estar tumbado muy quieto. Superman se sentirá muy orgulloso de ver lo bien que funcionan los superpoderes y te convertirá en el nuevo miembro de su equipo.

      Durante el procedimiento médico se le recordaba al niño la historia en los momentos más difíciles con frases como “ Acuérdate de Superman ¿qué haría él ahora?”

      Esta técnica sercvía para reconceptualizar el significado del dolor para el niño y motivarle a afrontarlo.

      Ensayo conductual

      Se ensayaba la prueba médica tres veces con el equipo médico completo y en la sala de la prueba, pero sin aguja.

1.    El niño juega ser médico y realiza una AM a un muñeco con el equipo médico; según lo va haciendo le da instrucciones al muñeco de qué debe hacer, respirar y estarse quieto.

2.    El niño se lo hace al psicólogo, que debe ir modelando las técnicas respiración y estar quieto.

3.    El psicólogo se lo hace al niño , dándole instrucciones para que se esté quieto y haga los ejercicios de respiración.

      Estas sesiones iban acompañadas .de información sobre el procedimiento de la AM.

      Con esta técnica se pretendía también que el niño empatizara con la enfermera al haber asumido su papel por un momento y no la viera como una amenaza o un elemento castigador.

      Modelado Filmado

      Los niños asistían a la proyección de una película de 12 minutos en la que un niño de 6 años modelo coping acude al hospital para hacerse una AM.

      Va describiendo sus pensamientos y sentimientos y modela las técnicas psicológicas durante el proceso,  admite estar asustado y muestra algún signo de ansiedad.

      Además va explicando por qué tiene que hacerse esas pruebas y qué está pasando en cada momento, también se muestra al niño yendo a una sesiuón con el psicólogo practicando la respiración.

      Tras aplicar este paquete de tratamiento el análisis estadístico reflejó un descenso significatovo de la ansiedad y el dolor, superando  a un grupo al que se dió valium en todas las medidas menos en la presión sanguínea, en donde los efectos del medicamento fueron superiores.

      También preguntaron a los niños qué técnica les había ayudado más, le dieron más importancia a la respiración seguida de la imaginación.

      Lo que más les había gustado de todo el programa era el trofeo seguido de la imaginación.

DISCUSION DE LOS RESULTADOS

      Han sido numerosos los estudios que se han realizado para ayudar a los niños con cáncer que mostraban ansiedad ante las pruebas médicas.

      Se han obtenido buenos resultados con programas que incluyen hipnosis, aunque por lo descrito por estos autores, se trata más bien de técnicas de relajación e imaginación, más que de una hipnosis propiamente dicha.

      A pesar de que estos programas obtienen una disminución significativa de la ansiedad su metodología no queda demasiado clara y en algunos casos no han mostrado efectos superiores a los que se ha podido conseguir con técnicas de distracción.

      Creo que aunque las técnicas de relajación pueden resultar muy útiles su uso no me parece muy adecuado para abordar este problema, hay que tener en cuenta que estamos hablando de pruebas que duran alrededor de 5 minutos en el caso de la AM y cerca de 10 en la PL.

      Por lo tanto si para empezar a dar las instrucciones de relajación es preciso que el niño se encuentre ya tumbado para recibir el pinchazo, creo que lo más probable es que antes de que haya conseguido el nivel de relajación suficiente como para que la técnica sea efectiva la prueba ya habrá terminado.

      Otro inconveniente que les encuentro a estas técnicas es que hacen que el enfermo adopte un papel completamente pasivo, debe limitarse a escuchar las instrucciones del psicólogo, no se le da una estrategia para que él haga algo que disminuya el posible sentimiento de indefensión ante la prueba.

      Por último, las técnicas de relajación son útiles para disminuir los niveles de activación, pero creo que para ello es conveniente practicarlas con regularidad, su uso para disminuir la ansiedad en el momento puntual de un evento estresante es más que cuestionable.

      Los paquetes de técnicas cognitivo conductuales han sido otra de las estrategias utilizadas hasta la fecha, obteniendo resultados muy buenos en su mayoría en lo que se refiere a la disminución de ansiedad observable.

      Alguna de las combinaciones de técnicas usadas ha conseguido tener efectos superiores a los del Valium en Jay ( 1987), sin embargo no se ha estudiado la eficacia de cada técnica por separado, por lo que se desconoce cúales de ellas pueden resultar más efectivas.

      Analizando los datos que aparecen en los distintos estudios parece que uno de los elementos fundamentales es la información sobre la prueba  que, de distintas maneras se proporciona a los niños, ya sea mediante películas, ensayos conductuales o hablando con los pacientes.

      Otro método común es la distracción durante la prueba ya sea utilizando la respiración o actividades como inflar un globo, esto parece demostrar que también se trata de un componente importante para disminuir la ansiedad.

      En cuanto a las técnicas de distracción se han encontrado algunas diferencias en la efectividad de unas u otras según la edad de los pacientes, como es lógico pensar, en los niños más pequeños resultaban efectivas las tareas más pasivas de tipo conductual que no requerían una elaboración por su parte, mientras que en niños a partir de 7 años eran más eficaces las técnicas que requerían una mayor implicación.(Kuttner 1987).La poca consistencia de estos resultados en este estudio haría necesaria una mayor investigación sobre este aspecto.

      Un factor más a tener en cuenta es que los paquetes cognitivo conductuales obtienen disminuciones importantes en la ansiedad medida por los observadores pero resulta menos frecuente que la reducción sea significativa en lo que se refiere a la impresión subjetiva de los propios niños. Es más en algunos trabajos ni siquiera se incluyen  medidas de autoinforme, por lo que puede que estos programas sean eficaces para eliminar las conductas desadapatativas pero tal vez no reduzcan el sufrimiento de los niños, hay que tener en cuenta que los comportamientos como llorar o intentar resistirse van desapareciendo por sí mismos según el niño va haciéndose mayor, por lo que convendría que las próximas investigaciones incluyeran mediadas de ansiedad subjetiva de los enfermos.

      A pesar de que los resultados obtenidos por las técnicas psicológicas para solucionar el problema del condicionamiento  a las pruebas dolorosas han sido bastante alentadores queda aún mucho por investigar.

      Muchas de las técnicas no son demasiado complicadas de aplicar si se trabaja con equipos multidisciplinares en los que el personal médico facilite la labor del psicólogo a la hora de efectuar las sesiones, creo que no son programas que requieran demasiado coste y podrían resultar bastante útiles para resolver este problema que disminuye en gran medida la calidad de vida de los enfermos de cáncer pediátrico.

PROGRAMA DE PREVENCION

      En España actualmente  no es habitual que aparezca ansiedad ante las AM o las PL, es muy sencillo de explicar, ya que como he comentado con anterioridad se suele anestesiar completamente a los niños que van a pasar por estas pruebas.

      La anestesia general conlleva unos riesgos y efectos secundarios en algunos pacientes; estas consecuencias se agravan si debe ser administrada con frecuencia como es en este caso.

      Esta situación es vivida con angustia por los padres, especialmente si su hijo es muy pequeño.

      En vista de la eficacia que han demostrado algunos programas cognitivo conductuales, creo que se podrían aplicar las mismas técnicas en niños que aún no hayan condicionado las pruebas, se evitaría así que tuvieran que recibir los anestésicos generales con tanta frecuencia y con ello disminuiría también la ansiedad de sus padres.

      Este programa está pensado para niños de entre 7 y 9 años, enfermos de leucemia, ya les ha sido diagnosticada la enfermedad, pero no han condicionado aversivamente las AM y las PL.

      En él se incluyen las técnicas más interesantes que he encontrado en mi revisión bibliográfica.

      1ª Sesión: Informar a los padres.

      Cualquier programa de prevención debe incluir una parte informativa. Los padres van a ser fundamentales en la intervención, deberán aprender a reforzar adecuadamente a sus hijos y modelar comportamientos adaptativos.

      Para empezar recibirán información sobre el procedimiento de las pruebas, ya que el personal  médico no siempre ofrece la suficiente.

      Se les aconsejará cómo devolver esa información a sus hijos, no deben mentirles, no es útil decirles que la prueba no les va a doler, puede que eso ayude a que el niño vaya tranquilo a la sala de la AM, pero al ver que le mintieron desconfiará la próxima vez que se encuentre en un contexto parecido y la información que nosotros les demos perderá toda su validez.

      En este sentido es más útil ser  realistas y desdramatizar, que les digan que las pruebas que les van a hacer duelen pero que es un dolor soportable y que con las estrategias que van a aprender con los psicólogos todo será mucho más fácil, que presenten la situación como un reto para sus hijos.

      Que les expliquen por qué es necesario que tengan que pasar por esto les dirán que están enfermos y que para curarse tienen que ponerles estas inyecciones, esto en el caso de las PLs y con la AM que les digan que para saber si se están poniendo mejor tienen que tomar muestras de su médula. Es de esperar que al llegar a este programa los niños estén informados sobre su enfermedad.

      Los padres recibirán información también sobre el tratamiento psicológico y la finalidad de cada una de las técnicas, ellos estarán también presentes cuando los psicólogos trabajen con los niños.

      Por último se les aconsejará que ellos mismos muestren tranquilidad durante las pruebas, los niños son especialmente sensibles a las expresiones de ansiedad que pueden mostrar sus padres, si ellos no aparecen nerviosos contribuirán a disminuir la ansiedad de sus hijos.

      2ª Sesión : Informar  a los pacientes.

      La situación ideal sería poder hacer esta sesión en la sala donde se realizan las pruebas médicas, se explicaría el procedimiento y los niños podrían ver el instrumental y tocarlo, se podrían hacer juegos de roles.

      Puede que esto sea algo difícil de llevar a cabo en un hospital, si no fuera posible estar en el sitio exacto donde se realizan las PLs o las AM, se utilizarían instrumentos lo más parecidos, se explicaría el procedimiento exacto paso a paso y se haría un juego de roles con jeringuillas grandes sin aguja. Reproduciendo con la mayor exactitud posible lo que va a suceder durante la prueba.

      Cuando el psicólogo adopte el rol de paciente deberá modelar las técnicas que les va a enseñar  a los niños ( respirar, estar quieto).Todo esto debe hacerse en un ambiente de juego “ vamos a jugar a los médicos”.

      La finalidad de esta sesión será que los pacientes se familiaricen con el contexto de la prueba para disminuir así su duda, se abordarán además ideas irracionales con respecto al dolor o los efectos de este en el cuerpo, por último empezarán a entrar en contacto con las técnicas psicológicas como la respiración.

      3ª Sesión: Entrenamiento en respiración.

      El entrenamiento en respiración abdominal es sencillo de realizar, con él  se consigue disminuir el nivel de activación, es útil para distraer la atención de los niños y les da una estrategia activa de afrontamiento de la situación frente a la indefensión que pueden sentir por tener que estar tumbados mientras saben que van a recibir un daño.

      Se trata de una estrategia activa son ellos los que deben realizarla para disminuir su ansiedad.

      Las instrucciones podrían ser parecidas a las que utilizaron Jay y cols. ( 1987),

      la sesión sería de la siguiente manera, en grupo el psicólogo les diría que van a jugar, deben imaginar que son un globo, con un globo en la mano, lo inflaría delante de los niños les harían ver cómo se infla y el ruido que hace al desinflarse.

      Después el psicólogo modela el ejercicio de respiración :

      Mirad ahora yo también soy un globo, me inflo...veis mi tripa cómo se hincha, y ahora me desinflo  ¡¡SShhhh!!

      Se repetirá el ejercicio hasta que los niños dominen la técnica, los padres deberán reforzarles cuando consigan hacerlo bien.

      4ª Sesión : Entrenamiento en imaginación.

      De forma individual se realiza una entrevista con cada niño para ver quién es su personaje preferido. Junto con el niño se va escribiendo una historia y en ella se incluye este personaje en el contexto de la prueba.

       Lo fundamental es que se incluyan formas de reetiquetar el dolor, haciendo que viva la prueba como un desafío, se pueden incluir frases como que tiene una misión importante que le ha encargado su héroe, salvará al mundo de una  gran catástrofe si consigue superar la prueba inspirando profundamente como si fuera un globo y quedándose tumbado muy quieto.

      Después de escribir la historia se le dirá al niño que vamos a jugar a los médicos otra vez, ahora él será el enfermo que va a recibir su PL o AM. Le diremos que lo vamos a hacer todo en imaginación, se le pide que imagine que le hacen la prueba como vimos en la 2ª sesión, se va incluyendo la historia, su héroe está presente en la sala y pone cara de orgullo al ver que el niño hace las respiraciones y está quieto.

      Con esta técnica se intenta que el niño viva el dolor de otra manera, dándole una interpretación más positiva y que por tanto le pierda el miedo.

      5ª Sesión: Reforzamiento positivo.

      En el programa se van a incluir tanto refuerzos materiales como sociales por practicar las técnicas.

      Los padres les reforzarán verbalmente de forma contingente por utilizar las técnicas durante la prueba, deberán utilizar también el lenguaje no verbal sonriendo.

      Para proporcionar los refuerzos materiales se hace una economía de fichas, se asignan puntos por conducta deseable. Las puntuaciones más altas corresponderían a realizar la respiración y a no moverse.

      Los reforzadores de menor valor podrían ser pegatinas, cromos, globos, llaveros, lápices de colores, caramelos, chicles.

      Los de valor intermedio deberían ser más personales de acuerdo con las preferencias de cada niño, por último como refuerzo de más valor podría incluirse algún tipo de premio especial que indicara la valentía demostrada por el niño durante el periodo de tratamiento.

      Creo que en el contexto hospitalario esto podría funcionar muy bien, se puede controlar el programa de economía de fichas al tener a los niños ingresados y además unos sirven de modelo para los otros.

      Hay que tener en cuenta un punto muy importante no debe aplicarse castigo ni coste de respuesta para comportamientos como el llorar hay que recordar que la prueba es dolorosa si llora no hay que darle mayor importancia; este es un punto que habrá que comentarles a los padres..

      Como un elemento más, aconsejaría a los padres que en los momentos anterior y posterior a las pruebas realizaran alguna actividad que sea placentera para sus hijos, algún tipo de juego o cantar una canción.

      Se trata de un programa de prevención no muy difícil de llevar a cabo si se cuenta con la colaboración del personal de los hospitales, creo que el crecimiento de la psicología de la salud puede hacer posible que programas de este tipo empiecen  a aplicarse dentro de poco tiempo,  mejoraría la calidad de vida de los niños enfermos de leucemia y puede que también su estado físico al no tener que A la hora de aplicar este programa de tratamiento convendría puntualizar que no se debe castigar a los niños por comportamientos como llorar durante la someterse con tanta frecuencia a la anestesia general.